La lesión cerebral luego de la resucitación por un paro cardíaco se considera multifactorial. El daño inicial se relaciona directamente con el tiempo transcurrido entre el paro cardíaco y el retorno de la circulación espontánea. La anoxia cerebral no sólo provoca la muerte del tejido cerebral y neuronal, sino que también favorece la lesión posterior durante la fase de reperfusión.
Se han encontrado efectos neuroprotectores de la hipotermia terapéutica moderada a leve (30° C a 35° C), por sus efectos sobre múltiples vías deletéreas. Dos ensayos clínicos aleatorizados, la American Heart Association y el European Resuscitation Council recomendaron la hipotermia para los adultos que quedaron en coma luego de la resucitación inicial por RCE sucedida en la comunidad, con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso como ritmo cardíaco inicial luego del paro circulatorio y afirmaron que podría ser beneficiosa para el tratamiento de otros ritmos cardíacos y para el paro cardíaco intrahospitalario.
Las temperaturas recomendadas varían entre 32° C a 34° C durante 12 a 24 horas, aunque se desconoce cuál de ellas es más eficaz. Se compararon la normotermia con la hipotermia leve, pero ninguno contrastó diferentes niveles de temperatura.
Se estima que las temperaturas inferiores brindan más protección. Los modelos experimentales indican que por cada descenso en 1° C de la temperatura central corporal, la tasa metabólica cerebral se reduce en un 6%, aunque según datos de una investigación que analizó diferentes niveles de HT, los valores inferiores a 32° C parecen ser peligrosos.
Se hizo un estudio para ver los efectos de diferentes grados de hipotermia en sobrevivientes comatosos de una paro cardiaco. Con la idea que a temperaturas inferiores se asocia a mayor supervivencia y mejores resultados neurológico.
Métodos
Se eligieron pacientes internados en 3 años desde 2008 hasta 2011 en una UCI cardiovascular de Madrid, pacientes con paro cardiopulmonar asociado a enfermedad cardiaca e intervalos de 60 minutos o menos entre el paro y la circulación espontanea. Además los paciente eran > 18 años, con asistolia o un ritmo desfibrilable(fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso).
Excluyeron pacientes en embarazo, Glasgow > 8 después del paro, shock cardiogénico y ritmo de actividad eléctrica sin pulso, enfermedad terminal y otras causas de paro como sobredosis de drogas, TEC o ECV.
Se aleatorizadon al azar para ser sometidos a temperaturas de 32° C o 34° C y se anoto el ritmo de paro inicial.
Todo el personal asignado a la atención de los paciente durante las primeras 48 horas después del paro estaban al tanto del tratamiento asignado y los evaluadores de los resultados neurológicos en los primeros 6 meses desconocían que manejo que se le había dado postparo.
La atención fue estandarizada por protocolos: se instalo SSN 0.9% a <8° C a 1 000 ml/hora por un catéter en la vena cava inferior a través de la vena femoral y conectado a un sistema de control de la temperatura. El sistema hace circular la solución salina a 4° C y permite el enfriamiento directo de la sangre. Se llevo los pacientes a una temperatura de 32° C o 34° C, según la aleatorización. Esto se mantuvo por24 horas y luego se inicio el calentamiento a una tasa de 0.1° C a 0.3° C por hora hasta alcanzar los 37° C en 12 a 24 horas. Se realizaron paraclínicos a las 24 y 48 horas postparo. Se obtuvo información sobre datos del paro y factores de riesgo pronostico desfavorables.
El punto principal fue supervivencia sin dependencia grave a 6 meses después del paro. La independencia se definió por el índice de Barthel de 60 o mas.
Un especialista en rehabilitación, que desconocía la asignación terapéutica, evaluó a cada sobreviviente después del alta y a los 6 meses.
Los puntos secundarios buscaban la mortalidad total y desenlaces neurológicos favorables a 6 meses determinados por una categoría de 1 o 2 en la escala de rendimiento cerebral de Pittsburgh de 5 categorías.
1 Buena función cerebral.
2 Discapacidad cerebral moderada.
3 Discapacidad cerebral grave.
4 Coma o estado vegetativo.
5 Muerte.
La valoración de seguridad se basaron en la tasa de complicaciones durante las primeras 72 horas y los 7 días luego del paro. La complicaciones fueron:
Hemorragia: sangrado causal de mortalidad, hemorragia intracraneal y sangrados que requirieron transfusión.
Infección con cultivos positivos: sepsis, neumonía, infección urinaria.
Falla renal aguda.
Hipopotasemia.
Arritmias: fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, bradicardia, fibrilación y aleteo auricular, necesidad de marcapasos, nuevo paro cardíaco.
Convulsiones.
Hipertermia 38° C o más dentro de los 7 días.
Resultados
Se incluyeron en el estudio 36 pacientes: 18 al grupo de 34° C y 18 al grupo de 32° C.
Todos los participantes alcanzaron la temperatura deseada y completaron el tratamiento.
Sólo un paciente asignado al grupo de 32° C, con un índice de masa corporal de 38.1 kg/m2, tuvo dificultades para mantener la temperatura deseada. Dos personas asignadas al grupo de 32° C fallecieron durante el período de recalentamiento y no alcanzaron los 37° C.
Ocho de los 18 pacientes (44.4%) en el grupo de 32° C permanecieron con vida sin dependencia grave a los 6 meses, en comparación con 2 de 18 sujetos (11.1%) en el grupo de 34° C (p = 0.12).
Todos los participantes, cuyo ritmo inicial fue la asistolia, fallecieron antes de los 6 meses en ambos grupos de HT (p = 0.24).
En los casos cuyo ritmo inicial fue la fibrilación ventricular se observó una tasa mayor de supervivencia sin dependencia grave a los 6 meses en los sujetos asignados al grupo de 32° C (61.5%) en comparación con los incluidos en el grupo de 34° C (15.4%) (p = 0. 029).
En toda la población estudiada el modelo de Cox identificó 2 variables significativamente relacionadas con el criterio principal de valoración:
Un ritmo inicial capaz de producir shock [RR]: 0.35; 95% [IC]: 0.15-0.84; p = 0.02) y un puntaje de 4 a 8 en la escala de coma de Glasgow al ingreso (RR: 0.0000007; IC: 0.0-0.58; p = 0.01), confirmado con el análisis multivariado de regresión logística (p = 0.015 y p = 0.01, respectivamente).
En las personas con un ritmo inicial capaz de producir shock, el modelo de Cox identificó 3 variables relacionadas significativamente con el criterio principal de valoración: edad < 66 años (RR: 0.28; IC: 0.09-0.82; p = 0.02), puntaje de 4 a 8 en la escala de coma de Glasgow (RR: 0.0000007; IC: 0.0-0.91; p = 0.04) y la asignación al grupo de HT a 32° C (RR: 0.31; IC: 0.09-0.94; p = 0.04), confirmado con el análisis multivariado de regresión logística (p = 0.006, p = 0.046 y p = 0.03, respectivamente).
En cuanto a los criterios secundarios de valoración, 26 pacientes (72.2%) fallecieron 6 meses después del paro: fueron todos los pacientes con ritmo inicial de asistolia (100%) y 16 (61.5%) de aquellos con ritmo inicial capaz de producir shock. A los 6 meses permanecía vivo sólo un paciente con una categoría de rendimiento cerebral de 3 (con un puntaje < 60 en el índice de Barthel) asignado al grupo de 34° C.
Se obtuvo un resultado neurológico favorable en 8 de 14 pacientes (57.1%) asignados al grupo de 32° C en comparación con 5 de 17 (29.4%) del grupo de 34° C antes de la muerte o el alta (RR: 2.06; IC: 0.86-4.92). En los pacientes cuyo ritmo inicial fue asistolia, sólo uno, perteneciente al grupo de 34° C, tuvo un resultado neurológico favorable antes de fallecer por síndrome de distrés respiratorio agudo.
En las personas cuyo ritmo inicial fue un ritmo capaz de producir shock, se alcanzó un resultado neurológico favorable en 4 de 11 (36.3%) en el grupo de 32° C en comparación con 4 de 13 (30.8%) en el grupo de 34° C antes del fallecimiento o del alta (RR: 2.36; IC: 0.97-5.77; p = 0.059).
La incidencia de convulsiones fue baja (1 contra 11; p = 0.0002) en pacientes asignados al grupo de 32° C en comparación con los sujetos asignados al grupo de 34° C. Se verificó una tendencia hacia una mayor incidencia de bradicardia (7 contra 2; p = 0.054) en los pacientes asignados al grupo de 32° C. La incidencia de hipopotasemia fue similar entre los grupos, aunque los niveles de potasio disminuyeron en mayor grado en los pacientes asignados al grupo de 32° C.
Discusión y conclusión
Comentan los autores que los resultados del presente estudio piloto y aleatorizado indicaron que la HT de 32° C parece brindar mayor protección que el enfriamiento a 34° C, con mejores resultados a corto y a largo plazo.
Si bien la hipotermia forma parte de la atención estándar en los pacientes que permanecen en coma luego de un paro cardiaco, no se cuenta con información sobre la temperatura óptima a lograr, la duración del enfriamiento y la metodología óptima para el enfriamiento y el recalentamiento.
La utilización temprana de hipotermia con temperaturas inferiores a 30° C se asoció con arritmias cardíacas, coagulopatía y aumento de la tasa de infección.
Para disminuir los efectos adversos, algunos ensayos señalaron como objetivo el logro de temperaturas de 33 ± 1° C luego de la resucitación, definida como hipotermia leve. Debido al riesgo de posibles complicaciones con temperaturas inferiores a 32º C, estos valores no se evaluaron en el presente ensayo.
Otro factor que puede tener impacto sobre los mejores resultados en los pacientes asignados al grupo de 32° C es que permanecieron bajo enfriamiento por un período mayor que los asignados al grupo de 34° C. Si bien el tiempo en que permanecieron los participantes bajo la temperatura deseada fue similar, los asignados al grupo de 32º C requirieron mayor tiempo para alcanzarla y para lograr el recalentamiento.
La mayor exposición a hipotermia puede tener un mayor impacto sobre el pronóstico, como se demostró previamente en una serie de pacientes, ya que los que mantuvieron una temperatura estable de 33° C durante 18 horas tuvieron desenlaces neurológicos más favorables que los que permanecieron un tiempo menor. La elección de una temperatura de 32º C aparentemente es tan segura como la de 34º C.
Este estudio mostró que la frecuencia cardíaca desciende más con temperaturas inferiores, pero no se encontraron otras diferencias en la incidencia de otros efectos secundarios, con la excepción de la incidencia de convulsiones, que fueron más frecuentes en el grupo de 34º C.
Como limitaciones del estudio se señalan el tamaño pequeño de la muestra y la variabilidad inherente al pronóstico, con múltiples factores de confusión que pueden influir en los resultados.
En conclusión, los resultados de esta investigación piloto indicaron que el logro de una temperatura de enfriamiento de 32º C puede mejorar los desenlaces clínicos de los sobrevivientes de un paro secundario a fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Los investigadores concluyen que es necesaria la realización de más investigaciones para evaluar el nivel óptimo de hipotermia.
